Multi Solusi Bisnis

FORM PERMOHONAN BANTUAN MODAL USAHA

Dengan mengisi form ini berarti anda benar-benar mengerti tentang segala bentuk prosedur dan konsekuensi dari Program Bantuan Modal Usaha yang diluncurkan oleh PT. Futurindo Multi Sejahtera.
Mohon diisi dengan huruf capital (huruf besar).

Tanggal Informasi Terakhir
Sumber Informasi Terakhir *	Media : Staff FMS SMS Broadcast Pemohon, ID : Nama :
Pendapat dan saran anda mengenai program ini : *
Apakah anda akan merekomendasikan kerabat anda untuk mengikuti program ini : * Pasti Mungkin Tidak
Nominal kekurangan modal (Rp) *	(maksimal Rp. 300 juta)
Deskripsi bantuan modal akan digunakan untuk : *
Status Pekerjaan *	Tidak bekerja Pensiunan TNI/Polisi Karyawan swasta PNS Profesional Wiraswasta Lainnya :

DATA PRIBADI PEMOHON

Nama (sesuai KTP) *
No. KTP *	KTP berlaku sampai dengan tanggal : dd-mm-yyyy
Tanggal lahir *	dd-mm-yyyy
No. HP 1/HP 2 *	/
No. Telpon Rumah
Alamat lengkap *
Kecamatan *		Kabupaten *
Status tempat tinggal *	Sendiri Sewa/kontrak Asrama/Kost Keluarga Lainnya :
Lama tinggal *	tahun bulan	Nama Ibu Kandung *
Status pernikahan *	Belum menikah Menikah Cerai
Jumlah tanggungan	orang

DATA REKENING PEMOHON

Nama Bank Umum	(Bukan BPR, Koperasi ataupun LPD)
No. Rekening	(harus atas nama pemohon yang bersangkutan)

DATA PEKERJAAN PEMOHON

Jabatan	Bagian
Nama Perusahaan
Bidang usaha	Jumlah Karyawan	kurang lebih orang
Alamat perusahaan
Kecamatan	Kabupaten
No. Telpon	Lama bekerja	tahun bulan

DATA PASANGAN PEMOHON (Bila sudah menikah)

Nama
No. KTP		Tanggal lahir	dd-mm-yyyy
No. Telpon/HP	(x) /

DATA KELUARGA TIDAK SERUMAH PEMOHON 1 (yang bisa dihubungi dalam keadaan darurat)

Nama *
Hubungan *	Orangtua Saudara Kandung Anak Lainnya :
Alamat lengkap *
Kecamatan *		Kabupaten *
No. Telpon/HP *	(x) /

DATA KELUARGA TIDAK SERUMAH PEMOHON 2 (yang bisa dihubungi dalam keadaan darurat)

Nama *
Hubungan *	Orang Tua Saudara Kandung Anak Lainnya :
Alamat lengkap *
Kecamatan *		Kabupaten *
No. Telpon/HP *	(x) /

DATA PENGHASILAN PEMOHON

Penghasilan bersih dalam sebulan (Rp) *
Penghasilan lain-lain (Rp)		Sumber
Penghasilan pasangan (Rp)

DATA HARTA YANG DIMILIKI PEMOHON

Kendaraan	Motor : jumlah : unit, Prediksi total nilai sekarang (Rp) : Mobil : jumlah : unit, Prediksi total nilai sekarang (Rp) :
Properti	Tanah : luas total : are, Lokasi : Prediksi total nilai (Rp) : Rumah : luas total : are, Lokasi : Prediksi total nilai (Rp) : Ruko/Toko : luas total : are, Lokasi : Prediksi total nilai (Rp) :

LIMA DATA KERABAT YANG SUDAH BEKERJA YANG SEKIRANYA MEMBUTUHKAN BANTUAN MODAL

Wajib diisi sebagai syarat pencairan, harus 5 data tidak boleh kurang dan kerabat yang dicantumkan adalah yang sudah bekerja dan berpenghasilan baik karyawan maupun pengusaha, data harus benar dan bukan rekayasa, jika kerabat anda mengajukan akan ada kebijakan khusus untuk anda berupa pelunasan sebagian hutang, apakah anda berkenan data anda sebagai sumber informasi diinformasikan ke kerabat anda di bawah ini : Ya Tidak

Nama panggilan	Pekerjaan (lengkap)	No. HP aktif

UPLOAD FOTO, SCAN KTP, SCAN KK

Upload Foto *
Upload KTP *
Upload KK (Kartu Keluarga) *
URE9X masukkan text diatas *

Ket. (x) data diperkenankan untuk tidak diisi atau dikosongkan
*) harus diisi

Semua data di atas adalah lengkap (terisi semua pada setiap bagian) dan benar, saya bertanggungjawab penuh apabila data di atas tidak lengkap atau tidak benar sehingga mempengaruhi hasil keputusan permohonan bantuan modal usaha saya dan saya bersedia mendapatkan informasi terbaru tentang semua produk dan layanan PT. Futurindo Multi Sejahtera.

Pinjaman di	Koperasi LPD Bank umum BPR Perorangan
Nama pemberi pinjaman	Kop/ LPD/ Bank/ BPR/ Bapak/ Ibu
No. Telpon/HP pemberi pinjaman
Nominal pinjaman (Rp)		Jangka waktu	tahun bulan